Uno de los aspectos a tener en cuenta relacionados con el tratamiento en las personas con disforia de género es la tendencia a la automedicación, lo cual además de los riesgos que conlleva, explica por qué, en ocasiones, cuando acuden por primera vez a la consulta de endocrinología ya tienen cambios fenotípicos y modificaciones en el patrón hormonal. Fernández y otros¹⁾ plantean que por el deseo intenso de lograr una apariencia acorde al sexo de su identidad es común que estas personas comiencen a automedicarse con hormonas antes de acudir a consulta, usando muy diversas pautas terapéuticas aprendidas de la experiencia de otros transexuales, lo que incrementa el riesgo de efectos adversos. En su investigación el 52,6 % de los THM se automedicaron con algún preparado hormonal, aunque un por ciento menor al de este estudio, pero nada despreciable. De las pacientes incluidas en este estudio, la inmensa mayoría se automedicó en algún momento por periodos variables, desde pocos meses hasta varios años, utilizando esquemas de tratamiento disimiles tal y como reportó el autor antes mencionado.

En cuanto a la terapéutica especializada, en los THM se basa en el uso de estrógenos y antiandrógenos. Fisher y otros³plantean que se requieren dosis de estrógenos 2 o 3 veces mayores a las recomendadas para la terapia de reemplazo hormonal en mujeres postmenopáusicas. El 17β estradiol transdérmico u oral es el de elección, dado que es el que tiene menor poder trombogénico. La vía transdérmica debe ser considerada en THM con alto riesgo de trombosis, mayores de 40 años, fumadoras, con diabetes mellitus o con enfermedad hepática.^4,5 Este autor recomienda que se evite el eletinil-estradiol, que aumenta 20 veces el riesgo tromboembólico, y 3 veces la mortalidad cardiovascular. La mayoría de las guías relacionadas con el tema,^{6,7,8,9,10,11} comparten estas recomendaciones, es decir el uso de estrógenos naturales.

En Cuba, como resultado del bloqueo, no se dispone de la variedad de fármacos recomendados en las guías internacionales,^{6,7,8,9,10,11)} de ahí, que en muchos momentos se ha tenido que usar preparados que contienen estrógenos sintéticos. Si se analiza con detenimiento estos resultados se observa que en los primeros momentos evolutivos se indicaron más esquemas con este tipo de fármaco; pero a medida que ha pasado el tiempo, se han incorporado más pacientes bajo tratamiento con estrógenos naturales. Esto se debe a que ha mejorado la oferta de los mismos, aunque solo se cuenta con el estrógeno conjugado; además del interés por ajustamos más a las normas internacionales.

Con relación al uso de los antiandrógenos, en todos los casos que se utilizó, se indicó el androcur o cipresta. El acetato de ciproterona está considerado el antiandrógeno de elección, es un esteroide sintético con efecto doble: bloqueador del receptor androgénico e inhibidor de la secreción gonadotropa.^12,13 La posología habitual es de 50 mg 2 veces al día, aunque la dosis y duración del tratamiento debe ser ajustada dependiendo del grado de impregnación androgénica de cada paciente y sobre todo de la edad de comienzo del tratamiento. Como efecto secundario es habitual cierto incremento ponderal y retención hídrica moderada. Se ha descrito hepatotoxicidad y dificultad de visión nocturna.¹⁴

La espironolactona, un diurético con propiedades antiandrogénicas a elevadas dosis, al inhibir directamente la secreción de testosterona y su unión con el receptor androgénico;¹⁵ no es de uso habitual y a los casos incluidos en esta investigación no se le indicó a ninguno. Existen, además, otros antiandrógenos disponibles como la flutamida y el finasteride, que impiden la acción final de la testosterona, pero no disminuyen sus concentraciones, cuya eficacia no ha sido demostrada en el tratamiento de los transexuales.

Tal y como reporta la literatura y lo confirma los resultados de este estudio, la hiperprolactinemia es de los efectos adversos más frecuentes.^9,10,11) Los estrógenos inducen hiperplasia de las células lactotropas hipofisarias, por tanto, los niveles de prolactina aumentan al inicio del tratamiento. A pesar de esto, el riesgo de formación de prolactinoma es muy bajo. Si los niveles de prolactina son extremadamente altos deberá ser necesaria la realización de una resonancia magnética de silla turca y en ocasiones asociar agonistas dopaminérgicos al tratamiento.³

Existen reportes que plantean que hasta el 20 % de mujeres transexuales experimentan elevaciones en las cifras de prolactina, asociadas o no con agrandamiento de la glándula hipofisaria,^16,17 lo cual se explica por el estímulo crónico de la terapia con estrógenos en las células lactotropas o por interferencia directa con el factor inhibidor de la prolactina.¹⁸⁾ Por tanto, es fundamental la monitorización de su concentración plasmática. La reducción de dosis o suspensión de los estrógenos suele ser suficiente para la resolución del proceso.¹³

De los trastornos metabólicos la hipertrigliceridemia fue al más frecuente, similar a lo que reportan otros autores,^9,19,20) aunque se debe tener en cuenta la influencia de factores relacionados con los estilos de vida y la predisposición genética. En mucha menor frecuencia se diagnosticó casos de prediabetes y no hubo ningún caso de diabetes mellitus. Elbers J y otros¹⁸ plantean que la terapia hormonal puede provocar resistencia a la insulina e incrementar el riesgo de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado. Las guías uruguayas definen que el riesgo de diabetes mellitus solo se incrementa ante otros factores de riesgo.²⁰

En cuanto a los eventos tromboembólicos, estos parecen estar aumentados, más en relación al tipo de estrógeno (etinilestradiol) y a otros factores de riesgo (edad mayor a 40 años, personas fumadoras, sedentarias, obesas o con trombofilia).²¹ De los casos incluidos en este estudio solo se tuvo una paciente que desarrolló varices en miembros inferiores.

Alonso C¹³ reporta que al inicio de la terapia puede observarse un aumento transitorio de las transaminasas, que en breve tiempo retornan a valores normales aún sin suspender la terapéutica. Al analizar estos resultados se observa que la mayor elevación de las transaminasas ocurrió los 2 primeros años y en ninguno de los casos hubo el antecedente de hepatopatía.